Consiste na interrupção ou diminuição do fluxo sanguíneo para os membros inferiores, causada, na imensa maioria das vezes, pala aterosclerose. Acomete em torno de 5% dos adultos com mais de 40 anos, 15% com mais de 70 anos, e vem aumentando sua prevalência à medida que a população envelhece. As artérias obstruídas podem ser a aorta e as ilíacas no interior do abdome, as femorais e a poplítea na coxa, e as tibiais e a fibular abaixo do joelho. Muitas vezes há associação destas levando a uma doença multissegmentar.
Os principais fatores de risco são os mesmos da aterosclerose - idade avançada, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia (aumento do colesterol) e obesidade. Portadores de doença arterial periférica têm risco aumentado de apresentar obstrução também de outras artérias, como coronárias e carótidas, resultando em um risco em torno de 4 a 5 vezes maior de evoluir com infarto agudo do miocárdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC) em relação à população saudável.
Dependendo do grau de obstrução e de atividade física do indivíduo, a apresentação clínica pode se dar de três formas:
- Assintomática
- Claudicação Intermitente
- Isquemia Crítica
Na forma assintomática, é detectada através do exame físico (ausência ou diminuição dos pulsos, diminuição da pressão arterial nos membros inferiores quando comparado aos membros superiores, perda dos pelos da perna e dos pés, alterações da pele e unhas etc), ou por exames de imagem, como o Doppler. Neste estágio, não há indicação de intervenção, e a terapia consiste no controle dos fatores de risco, como o tratamento da hipertensão, diabetes e dislipidemia, abandono do tabagismo, e prática de exercícios físicos, com o intuito de freiar a progressão da doença.
A claudicação intermitente é um sintoma clássico e típico, que leva ao diagnóstico em 95% das vezes apenas com a história clínica. Consiste no desencadeamento de dor na musculatura da perna (panturrilha, coxa ou glúteos) ao caminhar que cessa no repouso. Isto leva a um padrão de caminhada no qual o indivíduo precisa parar de andar para "descansar" as pernas, repetidamente. A distância na qual a dor aparece forçando a pessoa a parar de andar reproduz-se e varia com a velocidade da caminhada e a inclinação do terreno. Se a doença não for tratada, a dor aparecerá a distâncias cada vez menores. Classificamos a gravidade do sintoma pela distância que o paciente consegue andar até parar pela primeira vez. Se a dor aperece aos 100 metros de caminhada, por exemplo, dizemos que ele "claudica para 100 metros" e, assim, podemos acompanhar a progressão da doença na medida que esta distância diminui.
O tratamento clínico, com controle dos fatores de risco, mudança no estilo de vida, perda de peso, uso de medicações específicas e caminhadas diárias é sempre o primeiro passo. Na maioria das vezes, esse sintoma não compromete a qualidade de vida do indivíduo de forma importante, sendo o tratamento clínico suficiente. Já o tratamento cirúrgico é reservado aos pacientes que apresentam redução importante da qualidade de vida por conta da doença, estágio denominado claudicação incapacitante.
O estágio de apresentação mais avançado da doença é classificado como Isquemia Crítica, no qual a "diminuição da circulação" é tão importante que há risco de perda do membro (amputação). Apresenta-se com dor importante na perna em repouso ou aparecimento de lesões isquêmicas - úlceras dolorosas que não cicatrizam, necroses e gangrenas. Pode resultar de uma piora gradativa da claudicação ou se manifestar como o primeiro sintoma da doença, principalmente em diabéticos, que não sentem dores por comprometimento dos nervos ou naqueles que caminham pouco por conta de outras restriçoes. O tratamento deve ser instituído rapidamente para se obter o "salvamento do membro". Na grande maioria das vezes, a cirurgia está indicada, pois raramente o tratamento clínico apenas é eficaz neste estágio.
O tratamento clínico
O tratamento da aterosclerose e o controle dos fatores de risco estão indicados para todos os casos - vide tópico de aterosclerose - e, por se tratar de uma doença sem cura, deve ser mantido pelo resto da vida, com o objetivo de controlá-la evitando sua progressão com suas complicações devastadoras (IAM, AVC, amputação de membros).
No estágio da claudicação intermitente, medicações específicas como Cilostazol podem aumentar a distância na qual a dor aparece, mas a medida mais eficaz é fazer caminhadas diárias de no mínimo 30 minutos. Isto pode ser suficiente para melhorar a qualidade de vida do indivíduo, livrando-o de um procedimento invasivo.
O tratamento cirúrgico
Reservado aos casos graves, de claudicação incapacitante e isquemia crítica (risco de perda do membro). Consiste na revascularização, de forma a restituir o fluxo sanguíneo para a perna.
De modo geral, pode ser relizada por cirurgia convencional (pontes, endarterectomias, etc), ou por técnica minimamente invasiva (angioplastia com ou sem implantes de stents). A decisão da técnica a ser utilizada é individual, e depende da anatomia da lesão arterial (local, extensão, tipo) e das condições clínicas do indivíduo. É de suma importância, portanto, que o médico que irá tratar o paciente domine com experiência todas as técnicas disponíveis, pois a escolha do tratamento adequado influencia diretamente o resultado em curto e longo prazos.
Infelizmente, em algumas ocasiões, o salvamento do membro não é possível, mas atualmente os recursos são muitos, devido à constante evolução tecnológica dos materiais e à melhoria das técnicas empregadas pelos médicos.