Rio de Janeiro / RJ - quarta-feira, 17 de outubro de 2018

Doença Arterial do Membro inferior

Consiste na interrupção ou diminuição do fluxo sanguíneo para os membros inferiores, causada, na imensa maioria das vezes, pala aterosclerose. Acomete em torno de 5% dos adultos com mais de 40 anos, 15% com mais de 70 anos, e vem aumentando sua prevalência à medida que a população envelhece. As artérias obstruídas podem ser a aorta e as ilíacas no interior do abdome, as femorais e a poplítea na coxa, e as tibiais e a fibular abaixo do joelho. Muitas vezes há associação destas levando a uma doença multissegmentar.

Os principais fatores de risco são os mesmos da aterosclerose - idade avançada, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia (aumento do colesterol) e obesidade. Portadores de doença arterial periférica têm risco aumentado de apresentar obstrução também de outras artérias, como coronárias e carótidas, resultando em um risco em torno de 4 a 5 vezes maior de evoluir com infarto agudo do miocárdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC) em relação à população saudável. 

Dependendo do grau de obstrução e de atividade física do indivíduo, a apresentação clínica pode se dar de três formas:

  1. Assintomática
  2. Claudicação Intermitente
  3. Isquemia Crítica
Na forma assintomática, é detectada através do exame físico (ausência ou diminuição dos pulsos, diminuição da pressão arterial nos membros inferiores quando comparado aos membros superiores, perda dos pelos da perna e dos pés, alterações da pele e unhas etc), ou por exames de imagem, como o Doppler. Neste estágio, não há indicação de intervenção, e a terapia consiste no controle dos fatores de risco, como o tratamento da hipertensão, diabetes e dislipidemia, abandono do tabagismo, e prática de exercícios físicos, com o intuito de freiar a progressão da doença.

A claudicação intermitente é um sintoma clássico e típico, que leva ao diagnóstico em 95% das vezes apenas com a história clínica. Consiste no desencadeamento de dor na musculatura da perna (panturrilha, coxa ou glúteos) ao caminhar que cessa no repouso. Isto leva a um padrão de caminhada no qual o indivíduo precisa parar de andar para "descansar" as pernas, repetidamente. A distância na qual a dor aparece forçando a pessoa a parar de andar reproduz-se e varia com a velocidade da caminhada e a inclinação do terreno. Se a doença não for tratada, a dor aparecerá a distâncias cada vez menores. Classificamos a gravidade do sintoma pela distância que o paciente consegue andar até parar pela primeira vez. Se a dor aperece aos 100 metros de caminhada, por exemplo, dizemos que ele "claudica para 100 metros" e, assim, podemos acompanhar a progressão da doença na medida que esta distância diminui.
O tratamento clínico, com controle dos fatores de risco, mudança no estilo de vida, perda de peso, uso de medicações específicas e caminhadas diárias é sempre o primeiro passo. Na maioria das vezes, esse sintoma não compromete a qualidade de vida do indivíduo de forma importante, sendo o tratamento clínico suficiente. Já o tratamento cirúrgico é reservado aos pacientes que apresentam redução importante da qualidade de vida por conta da doença, estágio denominado claudicação incapacitante.

O estágio de apresentação mais avançado da doença é classificado como Isquemia Crítica, no qual a "diminuição da circulação" é tão importante que há risco de perda do membro (amputação). Apresenta-se com dor importante na perna em repouso ou aparecimento de lesões isquêmicas - úlceras dolorosas que não cicatrizam, necroses e gangrenas. Pode resultar de uma piora gradativa da claudicação ou se manifestar como o primeiro sintoma da doença, principalmente em diabéticos, que não sentem dores por comprometimento dos nervos ou naqueles que caminham pouco por conta de outras restriçoes. O tratamento deve ser instituído rapidamente para se obter o "salvamento do membro". Na grande maioria das vezes, a cirurgia está indicada, pois raramente o tratamento clínico apenas é eficaz neste estágio.

O tratamento clínico
O tratamento da aterosclerose e o controle dos fatores de risco estão indicados para todos os casos - vide tópico de aterosclerose - e, por se tratar de uma doença sem cura, deve ser mantido pelo resto da vida, com o objetivo de controlá-la evitando sua progressão com suas complicações devastadoras (IAM, AVC, amputação de membros).
No estágio da claudicação intermitente, medicações específicas como Cilostazol podem aumentar a distância na qual a dor aparece, mas a medida mais eficaz é fazer caminhadas diárias de no mínimo 30 minutos. Isto pode ser suficiente para melhorar a qualidade de vida do indivíduo, livrando-o de um procedimento invasivo.

O tratamento cirúrgico
Reservado aos casos graves, de claudicação incapacitante e isquemia crítica (risco de perda do membro). Consiste na revascularização, de forma a restituir o fluxo sanguíneo para a perna.
De modo geral, pode ser relizada por cirurgia convencional (pontes, endarterectomias, etc), ou por técnica minimamente invasiva (angioplastia com ou sem implantes de stents). A decisão da técnica a ser utilizada é individual, e depende da anatomia da lesão arterial (local, extensão, tipo) e das condições clínicas do indivíduo. É de suma importância, portanto, que o médico que irá tratar o paciente domine com experiência todas as técnicas disponíveis, pois a escolha do tratamento adequado influencia diretamente o resultado em curto e longo prazos.
Infelizmente, em algumas ocasiões, o salvamento do membro não é possível, mas atualmente os recursos são muitos, devido à constante evolução tecnológica dos materiais e à melhoria das técnicas empregadas pelos médicos.



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